대구한의대학교

부속대구한방병원                                           IRB-190417-VER.7.0

IRB-190417-VER.7.0

[서식24]

이 의 신 청 서

다음과 같이 임상연구심사위원회에 이의신청합니다.

연구명 (영 문)
연 구 책임자	성 명				연락처
	소 속				직 위
연 구 대 상	□ 약 물 □ 의료기기 □ 진단 및 치료법 개발 □ 기 타
	특 성		(※ 기타 설명이 필요할 경우 별첨 제출)
의뢰기관		기관명
		주소(연락처)
		직 위				성 명
이의신청 내용 (자유롭게 기술)			□별첨
첨부사항			(근거 자료)

신청 일자	20 년 월 일
신 청 자	(인)

대구한의대학교 부속 대구한방병원 임상연구심사위원회 귀중

접수번호		접수처	IRB (접수자 인)	접수일