대구한의대학교

부속대구한방병원                                           IRB-190417-VER.7.0

[서식 16]

이 해 상 충 보 고 서

연구명 (영 문)
연구예정기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( 개월)
역 할	□ 연구책임자 □ 공동연구자 □ 연구담당자
◎ 지원기관으로부터 제한 없이 사용할 수 있도록 연구비용이나 교육 보조금, 연구기기, 자문 또는 사례금 형태로 1,000만원 상당의 비용을 제공 받았습니다. → 만약, "예" 라고 대답한 경우, 총 금액을 기입해주세요
◎ 지원기관의 지분이익이나 스톡옵션처럼 가격을 평가하기 어려운 이권을 제공받았습니다. → 만약, "예" 라고 대답한 경우, 금액과 종류를 기입해주세요
◎ 기타 1,000만원 상당 또는 5%가 넘는 지분이익이나 이권을 제공 받았습니다. → 만약, "예" 라고 대답한 경우, 종류와 총 금액을 기입하세요
◎ 지원기관에 공식 ․ 비공식적인 직함을 가지고 있습니다(예, 사장, 자문역, 고문 등). → 만약, "예" 라고 대답한 경우, 기관명과 직위를 입력하세요
◎ 연구대상에 대한 지적재산권을 가지고 있습니다(예, 특허, 상표권, 라이센싱, 로열티 등). → 만약, "예" 라고 대답한 경우, 종류를 기입하세요
◎ 본인의 가족(부모, 배우자, 자녀) 또는 가족이 소속된 회사에서 위에서 기술된 것과 같은 관계를 가지고 있습니다. → 만약, "예" 라고 대답한 경우, 자세히 기입해주세요
소속(연락처)
제출일자	20 년 월 일
제 출 자	(인)

대구한의대학교 부속 대구한방병원 임상연구심사위원회 귀중

접수번호		접수처	IRB (접수자 인)	접수일

IRB-190417-VER.7.0