대구한의대학교

부속대구한방병원                                           IRB-190417-VER.7.0

[서식 15-1]

이 해 상 충 서 약 서

연구명 (영 문)
연구예정기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( 개월)
역 할	□ 연구책임자 □ 공동연구자 □ 연구담당자
본인은 상기연구와 관련하여 특정기관과 연구 관련자로부터 연구결과에 영향을 미치는 지원과 제공에 대해 다음과 같이 확인하여 보고 합니다.
◎ 지원기관으로부터 제한 없이 사용할 수 있도록 연구비용이나 교육 보조금, 연구기기, 자문 또는 사례금 형태로 1,000만원 상당의 비용을 제공 받았습니다.		□ 예 □ 아니오
◎ 지원기관의 지분이익이나 스톡옵션처럼 가격을 평가하기 어려운 이권을 제공받았습니다.		□ 예 □ 아니오
◎ 기타 1,000만원 상당 또는 5%가 넘는 지분이익이나 이권을 제공 받았습니다.		□ 예 □ 아니오
◎ 지원기관에 공식 ․ 비공식적인 직함을 가지고 있습니다(예, 사장, 자문역, 고문 등).		□ 예 □ 아니오
◎ 연구대상에 대한 지적재산권을 가지고 있습니다(예, 특허, 상표권, 라이센싱, 로열티 등).		□ 예 □ 아니오
◎ 본인의 가족(부모, 배우자, 자녀) 또는 가족이 소속된 회사에서 위에서 기술된 것과 같은 관계를 가지고 있습니다.		□ 예 □ 아니오
◎ 본인의 임상연구 실시기관 내 보직이나 직책․직위가 연구 과정 및 결과 분석에 영향을 미칠 수 있습니다.		□ 예 □ 아니오
본인이 확인한 모든 내용은 정확히 기술되었으며 만약 연구 진행 중에 재정적인 이해관계가 변동되는 이해상충이 생기는 경우 30일 이내에 IRB에 보고하겠습니다.
소속(연락처)
제출일자	20 년 월 일
제 출 자	(인)

※ 만약 위 물음에서 하나라도 "예"라로 대답한 경우, 이해상충 보고서를 작성하여 제출바랍니다.

대구한의대학교 부속 대구한방병원 임상연구심사위원회 귀중

접수번호		접수처	IRB (접수자 인)	접수일

IRB-190417-VER.7.0