대구한의대학교

부속대구한방병원                                           IRB-190417-VER.7.0

IRB-190417-VER.7.0

[서식6-2]

약 물/의 료 기 기 이 상 반 응 보 고 서

다음과 같이 임상연구심사위원회에 보고합니다.

연구명 (영 문)
연 구 책임자	성 명				연락처
	소 속				직 위
연 구 대 상	□ 약 물 □ 의료기기 □ 진단 및 치료법 개발 □ 기 타
	특 성		(※ 기타 설명이 필요할 경우 별첨 제출)
대 상 자			계획된 대상자 ( )명 중 완료된 대상자 ( )명
IRB 승인기간			20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( 개월)
의뢰기관		기관명
		주소(연락처)
		직 위				성 명
이상반응 보고 내용 (요 약)			□별첨
첨부사항			이상반응신속보고서

상기 임상 연구 도중 위와 같은 이상 반응이 확인되어 임상연구위원회에 보고합니다.

보고 일자	20 년 월 일
보 고 자	(인)

대구한의대학교 부속 대구한방병원 임상연구심사위원회 귀중

접수번호		접수처	IRB (접수자 인)	접수일