대구한의대학교

부속대구한방병원                                           IRB-190417-VER.7.0

[서식4-1]

임 상 연 구 참 여 동 의 서 (예 시)

연구명(영문) :

연구책임자 : 성명          소속                        연락처

공동연구자 : 성명          소속                        연락처

성명          소속                        연락처

1. 본인은 임상연구에 대해 설명을 듣고 상기 대상자 설명문을 읽고 이해하였습니다.

2. 본인은 연구에 대한 모든 질문에 대한 답변을 듣고 결정을 내릴 충분한 시간을 얻었습니다.

3. 본인은 이 연구에 참여하는 것에 자발적으로 동의합니다.

4. 본인은 이후에 치료에 영향을 받지 않고 언제든지 연구의 참여를 거부하거나 연구의 참여를 중도에 철회할 수 있고 이러한 결정이 나에게 어떠한 해가 되지 않을 것이라는 것을 알고 있습니다.

5. 본인은 이 동의서에 서명함으로써 연구목적의 나의 정보가 관련법이나 규정에 의해 허용되는 범위 안에서 연구자가 수집하고 처리하는데 동의합니다.

6. 본인은 이 동의서의 사본을 제공받을 것임을 알고 있습니다.

20   년    월    일

대        상       자 : (성명)           (서명)          (서명일)       년    월    일

대   리   인 (필요시) : (성명)           (서명)          (서명일)       년    월    일

참   관   인 (필요시) : (성명)           (서명)          (서명일)       년    월    일

연구책임자/연구담당자 : (성명)           (서명)          (서명일)       년    월    일

IRB 승인 일자 : 20   .   .   . (승인유효기간 : 20   .   .   . ~ 20   .   .   .)  IRB 직인

승인일자와 승인유효기간, IRB의 직인이 날인된 동의서만 유효합니다.

[※ 모든 내용은 육하원칙에 따라 의약학적 지식이 없는 일반인들도 이해할 수 있도록 쉽게 서술형으로, 구체적으로 작성되어야 합니다. 또한 본 서식에 준하여 임상시험 관리기준에서 규정하고 있는 내용이 모두 포함되도록 연구의 상황에 맞게 작성하여 주십시오]

IRB-190417-VER.7.0