대구한의대학교

부속대구한방병원                                           IRB-190417-VER.7.0

[서식1]

임 상 연 구 승 인 신 청 서

( □ 신규 ․ □ 보완 )

다음과 같이 임상연구심사위원회의 심의를 요청합니다.

연구명 (영 문)
연 구 책임자		성 명						연락처
		소 속						직 위
공 동 연구자		성명/소속/직위						연락처
		성명/소속/직위						연락처
		성명/소속/직위						연락처
		성명/소속/직위						연락처
연구내용	연 구 대 상	□ 약 물 □ 의료기기 □ 진단 및 치료법 개발 □ 기 타
		특 성		(※ 기타 설명이 필요할 경우 별첨 제출)
	□ 실험연구	전체 대상자수		명 (본 기관 배정 명)
		대상자동의서		□필 요 □불필요(불필요시 사유서 첨부)
		□ 학술용 □ 국내허가용(KFDA) □ 해외허가용(국가명: )
		Phase		□ Ⅰ	□ Ⅱ	□ Ⅲ	□ Ⅳ					□ PMS	□ 기 타
	□ 관찰연구
연 구 예 정 기 간				20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( 개월)
의뢰기관		기관명
		주소(연락처)
		직 위							성 명
연구비지원기관
연구비				총 일금 원정(￦ )

본인은 본 연구계획서(계약서)와 식품의약품안전처, 임상연구위원회가 정하고 있는 규정 및 절차를 준수하여 본 연구를 수행할 것이며, 본 연구의 종료일로부터 20일 이내에 종료보고서, 종료보고서 제출일로부터 1년 이내에 결과보고서를 제출하겠습니다.

※ 구비서류

임상연구승인신청서, 임상연구계획서 원본(1부), 사본(심사위원과 동수), 보완내용 설명서 (신규일 경우 해당사항 없음)

신청일자	20 년 월 일
연구책임자	(인)

대구한의대학교 부속 대구한방병원 임상연구심사위원회 귀중

접수번호		접수처	IRB (접수자 인)	접수일

IRB-190417-VER.7.0