■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2018. 09. 27>
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명	연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명	환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)	연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	의료기관 명칭 대구한의대한방병원
	진료기간
	발급 사유(제출용도)
	발급 범위(환자 본인이 직접 작성합니다.)
	발급범위 예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함), 조직검사 슬라이드, 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
※비고 1. 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다. 2. 하단 서명 부분엔 반드시 환자본인(또는 법정대리인)이 자필로 서명합니다. (도장, 지장 안 됨) 3. 친족 내원 시 구비서류 : ① 환자 신분증(혹은 복사본) ② 신청인 신분증 , ③ 환자 자필서명 동의서 ④ 가족관계증명서(주소 동일 시 등본 가능)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]